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保險公司居然不賠?首先你要懂什么是“合理且必須”的費用!

2019-09-26 1623 分享到:

健康險的理賠標準,也不像壽險的身故、意外險的意外責任(身故、全殘、意外醫療)一樣容易理解,一百幾十種疾病就夠讓人頭暈的了,每種疾病理賠的條件居然還有分別,我看你這是在為難我這個沒學過醫的...

而小編身邊最近有不少人問:“醫療險理賠范圍已經很難理解了,怎么就連我生病了看病的手段都有要求?合理且必要的醫療費用是什么?難道我花錢買了商業醫療,結果卻像醫保一樣存在不報銷的情況嗎?是不是保險公司套路?”

放心!不是你想的那樣!今天小編就來講講什么是“合理且必要”!

什么是“合理且必要”?

要了解什么是醫療險條款中的“合理且必要的醫療費用”,首先需要清楚醫療保險理賠的前提,那么怎樣才屬于醫療保險的可報銷標準呢?

No.1醫療保險理賠的前提

1、醫院是否符合

保險責任中對于“符合要求的醫院”是有具體定義的,一般為二級或以上公立醫院資質。在高端醫療險才會擴展到私立醫院的報銷范圍。我們需要在投保時看清醫院所屬,是否包含“私立”,還是僅僅只包含公立醫院。

2、是否屬于既往癥

在非標準體情況下購買醫療險時,有些醫療險可以除外承保,也就是除去該種疾病(器官)的賠付責任,其他保障繼續有效。如果是因為該“除外”原因引起的醫療費用,自然無法得到賠付,這是白紙黑字寫下來的。

3、是否符合條款中的保險事故

也就是保險責任范圍,比如是否過了等待期,合同中等待期內出險,也不在保險責任范圍之中。

4、是否符合賠付的比例

一般投保醫療險會區分:有社保、或無社保的賠付比例;以及有社保但不使用社保報銷,直接通過商業保險報銷的補償比例;不同產品對報銷比例也是不同的;也要注意是否賠付醫保外用藥。

保險公司居然不賠?首先你要懂什么是“合理且必須”的費用!

5、是否在規定時間內報案

很多人購買了保險產品,家人并不知情,一旦出險家人在不知曉購買保險的情況下很容易錯過理賠時效,喪失理賠權利。

保險的理賠也是具有時效性的,保險理賠時的第一環節就是報案,一般情況下,投保人應該在事故發生后10天內通知保險公司,但由于各個險種的理賠時效都不盡相同,所以一定要根據保險合同的規定及時報案,超過報案時間,保險公司是可以不接受理賠的。

6、保單年度內的時間限制

比如,醫療險中有包含“累計住院天數以180天為限”,超過限制的部分是不在理賠范圍內的。

7、保單年度內的額度限制

如果年度報銷限額為100萬,那么超出部分,也是不予報銷的,具體金額看保險合同中載明的年度限額。

No.2什么是“合理且必要的醫療費用”?

了解清楚了醫療保險的理賠前提后,我們再回來講什么是“合理且必要”。保險合同中對于“合理且必要”做出了具體的定義,一般會包含以下幾方面:

· 治療意外傷害及疾病所必須的項目

· 不超過安全、足量治療原則的項目

· 由醫生開具的處方藥

· 非實驗性的、非研究性的項目

· 與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致的項目

首先我們都知道,醫療險是報銷補償型的保險產品。(實際花費了多少錢,則提供相應的報銷補償,并不能獲利,其報銷金額無法超過實際花費的金額,最多為100%報銷)

同時,醫療險以補償性原則為依據,也無法實現通過多家不同保險公司進行重復報銷方式。

比如明明是車禍住院,報銷單上卻有一些不相關的藥物;或者本來說治療的是心臟病,可是卻提供了別的病種的藥物發票進行報銷。這些在必要性上也缺乏合理的解釋。

合理且必要并不是我們主觀的判斷,也并不依附于保險公司的理賠推斷。主要看的還是看醫院的診斷結果,畢竟醫生才是專業的。安全、足量治療是每一名有資質的醫師需遵循的最基本的原則,醫生不會為一名病人開出超量的用藥。

保險公司不會因為投保對象主觀上認為的醫療項目和藥品使用的需要,而認定為合理且必要。而是根據醫生開出的處方藥以及住院小結的描述來進行理賠的。

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